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产后出血

产后出血概述

胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者,称为产后出血(postpartum hemorrhage)。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前,胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期,多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一,在我国目前居首位,产妇一旦发生产后出血,预后严重,休克较重持续时间较长者,即使获救,仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退(席汉综合征(Sheehan syndrome))后遗症,故应特别重视做好防治工作。

产后出血是由什么原因引起的

产后出血是由什么原因引起的?

(一)发病原因

产后出血有4大原因,子宫收缩乏力约占产后出血的50%;软产道撕裂约占20%;胎盘残留或滞留占5%~10%;凝血功能障碍引起产后出血者极少,(图1)

1.宫缩乏力 胎儿娩出后,胎盘自宫壁剥离及排出,母体宫壁血窦开放致出血,在正常情况下由于产后宫腔容积缩小,肌纤维收缩加强,使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血,与此同时血窦关闭,出血停止,同时由于孕产妇的血液呈高凝状态,粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓,纤维蛋白沉积在血小板栓上,形成更大的血凝块,有效地堵塞子宫血管,使肌纤维收缩后放松时也不再出血,若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复,胎盘若未剥离,血窦未开放时尚不致发生出血,若胎盘有部分剥离或剥离排出后,宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多,是产后出血的主要原因。

(1)全身性因素:如产妇平素体质虚弱,有急慢性病史,产程过长,滞产,精神紧张,使用镇静剂过多或深度麻醉等。

(2)局部因素:①子宫肌壁过度膨胀,肌纤维过度伸张,影响肌纤维缩复,如羊水过多,多胎妊娠,巨大儿,巨大胎盘,α-地中海贫血,胎儿水肿综合征等,②多产妇,反复妊娠分娩,子宫肌纤维受损,结缔组织相对增多,有退行性变,③子宫发育不良或有手术瘢痕,④胎盘因素影响子宫缩复,如前置胎盘,胎盘早期剥离,蜕膜坏死出血,子宫肌层渗血,胎盘后血肿等,⑤膀胱,直肠过度充盈可影响子宫收缩。

2.软产道撕裂 妊娠时软产道血管丰富而充血,分娩时若发生软产道撕裂伤,失血量可以很大,特别是当裂伤涉及阴道上部,宫颈及子宫时,止血往往较困难,发生软产道撕裂的原因有以下几个方面:

(1)急产:急产时因产力过强或产妇用力过猛,会阴尚未充分扩张,胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。

(2)巨大胎儿:产前对胎儿大小估计不足,未作会阴切开或切口不够大,可造成软产道裂伤。

(3)产科手术:如产钳,手转胎头,毁胎,内倒转术或肩难产时均可造成会阴,阴道,宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血,上海市某区曾统计产后出血发生原因,其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%,此与年轻产科医师操作技术不熟练有关。

(4)会阴本身的弹性及伸展性差:如会阴先天性发育不良,外阴阴道炎症,白色病变等。

(5)血肿形成:若损伤累及血管,而产道的黏膜,皮肤保持完整,或在缝合伤口时未能完全缝扎止血,或宫颈,阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿,此时外出血可能不多,但血肿内出血可以很多而导致休克。

3.胎盘因素 胎盘因素引起的产后出血,包括胎盘剥离不全,胎盘剥离后滞留,胎盘嵌顿,胎盘粘连,胎盘植入,胎盘和(或)胎膜残留。

胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致,胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩,形成狭窄环,把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内,防碍事宫缩而出血,这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时,膀胱过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多。

胎盘全部或部分粘连于子宫壁上,不能自行剥离,称为胎盘粘连,部分粘连易引起出血,多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎,子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致,子宫内膜炎可引起胎盘粘连。

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层,临床上较少见,根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。

胎盘残留较多见,可因过早牵拉脐带,过早用力揉挤子宫所致,胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留粘附于宫壁上,影响宫缩而出血,胎盘残留可包括胎膜部分残留。

4,凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因,如血液病(血小板减少症,白血症,凝血因子Ⅶ地,Ⅷ减少,再生障碍性贫血等)多在孕前已存在,为妊娠禁忌证,重症肝炎,宫内死胎滞留过久,胎盘早剥,重度妊高征和羊水栓塞等,皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血,引起血凝障碍,产后流血血不凝,不易止血。

(二)发病机制

短期内急剧的大量失血,主要的病理生理改变是血容量的急剧减少,引起心血管的充盈不足而发生虚脱,不可逆性休克或死亡,急性失血早期的代偿机制是通过心血管动力学的调整及肾上腺素能的刺激作用,心率加快,心输出量增加,循环血量重新分配,皮肤,肌肉和脾脏的血管收缩,对缺氧耐受性高的脏器如肾脏和胃肠道等的血管也发生收缩,从而保证重要脏器组织以及对缺氧敏感器官如心,肺,肝,脑组织的血液供应,此时期由于红细胞和血浆是按比例丢失,因此该时测定血红蛋白和血细胞比容可仍在正常范围,不出现贫血,临床上主要表现是血容量不足,这是急性失血的第1期,一般持续2~3天。

此后,血容量的恢复主要依靠血浆容量的扩增,即主要依靠水,电解质和清蛋白从血管外被动员进入血浆,血液被稀释,黏度降低,血流加快,因而有利于脏器组织摄取更多氧,但另一方面由于血液稀释,血红蛋白浓度和血细胞比容不断下降,出现贫血,在大量出血达到全身血液总量的20%左右时,需20~60h方能使血液总量恢复正常,在出血2~3天后,待血容量恢复正常或接近正常时,其主要问题就是红细胞丢失过多,出现急性失血性贫血,这是急性失血的第2期,如果患者失血总量仍比较大,但速度不快,血浆容量扩增的代偿机制充分,则失血性休克表现可不明显,而以急性失血性贫血作为主要表现,健康成年青年患者可耐受50%~60%的红细胞容量丢失,而有冠心病的患者当红细胞容量丢失不到30%,就可引起器官缺氧的表现。

急性失血引起组织缺氧可刺激肾脏产生促红细胞生成素,急性失血6h以后,血浆红细胞生成素浓度就升高,并且和血红蛋白浓度呈负相关,红细胞生成素不仅能促进骨髓内红系祖细胞增生和幼红细胞成熟,也能促使骨髓内未成熟的网织红细胞释放进入循环血液,由于是未成熟的红细胞,其中所含的核糖核酸及核糖体微粒较多,因此在瑞特染色血涂片上呈嗜多染性大红细胞,在急性失血后6~12h就能见到这种细胞,经数天后骨髓生成增加,多染性红细胞可显著增多,急性出血后第2天骨髓幼红细胞就开始增生,但幼红细胞成熟需2~5天,急性失血5天后,幼红细胞增生达高峰,使粒红比例倒置,急性失血后第10天红细胞生成达最大速率,红细胞容量损失达10%~20%时骨髓增生可超过正常健康人的2~3倍,血细胞比容如低于30%,提示红细胞量损失约达25%,血浆内红细胞生成素的水平更为增高,此时如果铁的供应充足,则骨髓增生较正常健康人大5倍,如铁储存不足就不可能达此水平,因此,急性失血性贫血骨髓代偿性增生的能力,取决于骨髓造血功能是否健全,红细胞生成素反应以及铁供应是否充足等因素,如原有骨髓病变,肾脏疾病使红细胞生成素产生减少,或伴有炎症或肿瘤等疾病,干扰红细胞生成素的作用;或原先储铁就不充足,就会影响骨髓代偿性增生的能力,在新生的红细胞中2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量增高,可使血红蛋白与氧的亲和力减低,因而在组织中氧的释放增多,减轻了缺氧状态。

产后出血症状有哪些?

产后出血有哪些表现及如何诊断?

临床表现

产后出血的主要临床表现为阴道流血过多,产后24小时内流血量超过500ml,继发出血性休克及易于发生感染,随病因的不同,其临床表现亦有差异,可表现为突然大量的出血,产妇迅速陷于休克状态,产妇感寒战,头晕,恶心,呕吐,打哈欠,呼吸短促,烦躁不安,检查可发现产妇面色苍白,出冷汗,四肢发冷,血压下降,脉搏细速;亦可表现为持续少量或中量流血;产后有时子宫松弛,子宫出血滞留于子宫腔及阴道内,子宫底软,触摸不清,如按摩子宫并向下推压,可见大量血液,血块流出(图2)。

诊断

1.准确检测出血量 测量产后出血量有多种方法,如目测估计法,盆接法,面积法,称重法及比色法,一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符,往往少50%,酸性正铁血红蛋白比色法较为准确,但操作比较繁复,且试剂昂贵,不适合临床普遍推广应用,目前临床常用的方法有:

(1)称重法:在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单,巾称重,产后将被血浸湿的敷料,单,巾称重,减出初称重量即为失血量,按血液比重1.05g换算为1ml。

(2)容积法:用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器,然后将收集的血用量杯测量。

(3)面积法:按事先测算过的血液浸湿的面积lOcm×10cm为10ml,15cm×15ml为15ml计算。

以上3种方法经与比色方法对照,属比较准确的测量方法。

2.寻找产后出血的原因 明显的外出血,诊断并不困难,但出血为共有现象,而造成出血的原因有不同,故除严密观察出血情况并准确测量出血量外,关键在于找出产后出血的原因,及早明确诊断。

(1)宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出,子宫松弛,较多量血液积聚于宫腔中,而阴道出血仅少量,产妇出现失血过多症状,故产后除密切注意阴道流血量外,还应注意子宫收缩情况。

阴道流血量目测估计远少于实际失血量,故必须用弯盘收集测量,分娩前有宫缩乏力表现,胎盘娩出过程和娩出后出血过多,诊断当无困难,但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。

(2)软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧,也可能呈花瓣样,若裂伤较重,波及宫颈血管时,则会产生多量出血,宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。

阴道裂伤多在阴道侧壁,后壁和会阴部,多呈不规则裂伤,若阴道裂伤波及深层组织,由于血运丰富,可引起严重出血,此时宫缩良好,阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。

按会阴裂伤的程度可分为3度,Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,未达肌层,一般出血不多,Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂,裂伤可不规则,使原解剖组织不易辩认,出血较多,Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂,甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤,此情况虽严重,但出血量不一定很多,(图1)

图1 会阴裂伤

(3)胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔,临床上可见于子宫收缩乏力,胎盘未能娩出而出血量多,胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环,胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全,且滞留的胎盘影响子宫收缩,剥离胎盘部位血窦开放出血,全部粘连者胎盘未能按时剥离排出,直至徒手剥离胎盘时,发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断,部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止,往往与胎盘粘连相混淆,当徒手剥离胎盘时,发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体,剥离困难而确诊,胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘,胎膜是否完整时,发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管,则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留,可作出诊断。

(4)凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向,胎盘剥离或产道有损伤时,出血凝血功能障碍。

首先要判断出产后出血,并做出产后出血原因的诊断,只有做出产后出血原因的诊断,才能做出相应处理,根据临床表现,症状,体征及必要的化验检查即可诊断(图3)。

产后出血吃什么好?

产后出血食疗方:

参芪炖鸡

党参、黄芪各30g,山药25g,红枣20枚,母鸡1只。母鸡去脏与上药同放炖锅内,加黄酒、水炖熟后,分数次食用,连服3~5剂。

阿胶五味子糊

阿胶、五味子各10g,大米粉30g,先将五味子水磨,加入阿胶、大米粉煮成糊状,食用,每天1次,连服数天。

荠菜炒鲜藕片

鲜荠菜50克,鲜莲藕90克,猪油20克,精盐、味精各适量。将荠菜去杂后,用清水洗净,待用。把鲜藕刮去皮,洗净,切成薄片,待用。将炒锅洗净,置于炉火上,起油锅,倒入荠菜,鲜藕片,翻炒至熟,点入精盐、味精调味,即可服食。一般服食5-7天有效。

功效:和脾,利水,止血。适用于血淤引起的妇女产后腹痛、出血等症。

田七红枣炖鸡

鲜鸡肉200克,田七5克,红枣8枚,生姜3片,精盐少许。将红枣用清水浸软后,去核,洗净,待用。把田七切成薄片,用清水略冲洗,待用。将鸡肉去皮,洗净,滤干水分,待用。把所有原料放入一个洗净的炖锅内,加入清水适量,置于炉火上,以旺火隔水炖2小时,点入精盐、味精调味,即可趁热饮用。

功效:止血,镇痛,强身。对于妇女产后流血不止有辅助治疗作用。

大枣花生桂圆泥

大枣100克,花生米100克,桂圆肉15克,红糖少许。将大枣去核,清水洗净,待用。把花生、桂圆肉也洗一洗,待用。将大枣、花生米、桂圆肉放入大碗内,共捣为泥,加入红糖搅匀后,上笼蒸熟即成。

功效:清气醒脾,调中开胃,补血止血。适用于妇女产后子宫出血和缺铁性贫血等症。

红糖桃仁粳米粥

桃仁35克,粳米100克,红糖50克。将粳米淘洗干净,待用。把桃仁去皮尖,清水洗净,待用。将粳米与桃仁齐放入洗净的煮锅中,加清水适量,置于炉火上煮,待米烂汁粘时离火,加入红糖搅化调味即可食用。

功效:化淤止血,养血益胃。对妇女淤血内停所致的产后出血较为有效。

三七炖鸡蛋

鸡蛋3个,三七粉3克,红糖20克。将鸡蛋打入碗内,用筷子搅匀,待用。在锅中加清水适量,放入炉火上烧开,将鸡蛋倒入锅内,再把三七粉放入,煮至鸡蛋凝固时,即可离火,盛入大碗中,再加入红糖搅化即可食用。

功效:化淤止血,养血活血,能络止痛。此方重在化淤而止血,故对淤血内停所致的妇女产后出血甚为适宜。

归桂红糖粥

当归20克,肉桂10克,粳米100克,红糖50克。将当归、肉桂清洗净,放入沙锅内,加清水适量,置于火上,煮1小时后,取汁去渣,待用。把粳米淘洗干净,直接放入锅中,加入药汁,再兑适量清水,煮至米烂汁粘时,放入红糖搅化,即可食用。

功效:温经散寒,化淤止血,益气养血。适用于产后寒凝、淤血内阻所致的产后出血。

豆豉酱猪心

猪心1000克,豆豉30克,姜片、酱油、面酱、黄酒各适量。将猪心对切成两半,清水洗净,沥干后,与豆豉一并放入锅内,酌加适量姜丝、酱油、黄酒,加入清水适量,置于火上,煮沸后,转为文火炖半小时,以猪心熟烂为度。把猪心取出,晾凉后切成薄片,当冷食用。

功效:补血养心,安神止痉。适用于心血与亏虚所致的心悸、烦躁,特别是妇女产后血虚所致的惊悸、抽风等症。

产后出血吃什么好?

(1)子宫收缩不良宜多食百合、羊血、鸡蛋、鱼鳔、韭菜、荷叶蒂、醋、鲤鱼、海马、芥菜。

(2)胎盘滞留或有淤血者宜多吃芸苔、羊血、赤砂糖、慈姑、兔肉等。

(3)产道损伤或有血热表现者宜多吃泥鳅、黑大豆、干冬菜、杨梅、荠菜、金针菜、甜菜、鲫鱼等。

(4)各类型出血均宜多吃富含维生素E的食物,如小麦芽油、棉籽油、花生油、豆油等植物油,小米、玉米等全粒粮谷,菠菜、莴苣、甘蓝等绿色蔬菜,牛奶、鸡蛋、动物肝、心、肾、肉类、鱼类、胡萝卜、甘薯、土豆、奶油、青豆、西红柿、香蕉、苹果。

产后出血不适宜吃什么?

(1)忌辛辣刺激性食物。

(2)忌生冷、寒凉食物。

(3)忌烟、酒。

以上资料仅供参考,具体请询问医生。

产后出血如何预防?

产后出血应该如何预防?

做好产后出血的预防工作,可以大大降低其发病率,预防工作应贯穿在以下各个环节。

1,做好孕前及孕期的保健工作,孕早期开始产前检查监护,不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。

2,对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作,这类产妇包括:①多孕,多产及曾有多次宫腔手术者;②高龄初产妇或低龄孕妇;③有子宫肌瘤剔除史;④生殖器发育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病,血液病等;⑦宫缩乏力产程延长;⑧行胎头吸引,产钳等助产手术助产,特别是并用宫缩剂更需注意;⑨死胎等。

3,第一产程密切观察产妇情况,注意水分及营养的补充,避免产妇过度疲劳,必要时可酌情肌注度冷丁,使产妇有休息机会。

4,重视第二产程处理,指导产妇适时及正确使用腹压,对有可能发生产后出血者,应安排有较高业务水平的医师在场守候,有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开,接产技术操作要规范,正确引导胎头,胎肩及胎头顺利娩出,对已有宫缩乏力者,当胎肩娩出后,即肌注催产素10U,并继以静脉滴注催产素,以增强子宫收缩,减少出血。

5,正确处理第三产程,准确收集并测量产后出血量,待胎盘自然剥离征象出现后,轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘,胎膜完整排出,并仔细检查胎盘,胎膜是否完整,检查软产道有无撕裂或血肿,检查子宫收缩情况,按摩子宫以促进子宫收缩。

6,胎盘娩出后,产妇应继续留在产房观察2小时,因产后出血约80%发生在产后2小时内,故应重点监护,密切观察一般情况,生命指征,阴道流血和宫缩情况,但也不能忽视12小时以后的出血情况,应向产妇交代注意事项,医护人员定期巡视,发现问题及早处理。

7,失血较多尚未有休克征象者,应及早补充血容量,其效果远较发生休克后再补同等血量为好。

8,早期哺乳可刺激子宫收缩,减少阴道流血量。

产后出血评分表的应用:按照有无妊高征,人流刮宫史次数,胎儿大小,血小板计数,产前出血史等易引起产后出血的因素制定产后出血评分表,根据评分高低采取相应预防措施,可以明显降低产后出血发生率,见表1。 

评分表总分为29分,≥5分的产妇易倾向于产后出血,应警惕并及时采取预防措施以减少出血量,对于医疗条件,输血条件差的医院,对产后出血评分高的孕妇,应及时转院。

产后出血的治疗方法有哪些?

产后出血治疗前的注意事项?

做好产后出血的预防工作,可以大大降低其发病率。首先要做好计划生育,避免生育过多,或多次人流、刮宫;妊娠期要定期作产前检查;分娩时不要过分紧张;有高危因素者应当提前住院待产,分娩前,作好产后流血的预防及分娩时的抢救工作。预防工作应贯穿在以下各个环节。

1.孕期预防。

孕早期开始产前检查监护,不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作,这类产妇包括:①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者;②高龄初产妇或低龄孕妇;③有子宫肌瘤剔除史;④生殖器发育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病、血液病等;⑦宫缩乏力产程延长;⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产,特别是并用宫缩剂更需注意;⑨死胎等。

2.产期预防。

1)第一产程:注意水分及营养的补充,避免产妇过度疲劳,必要时可酌情肌注度冷丁,使产妇有休息机会。

2)第二产程处理,指导产妇适时及正确使用腹压。做一下工作:有较高业务水平的医师在场守候;有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范,正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出;对已有宫缩乏力者,滴注催产素,以增强子宫收缩,减少出血。

3)第三产程,准确收集并测量产后出血量。做好相关检查:胎盘、胎膜是否完整、子宫收缩情况等。

3.产后期预防。

1)胎盘娩出后,产妇应继续留在产房观察2小时,因产后出血约80%发生在产后2小时内,故应重点监护,密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12小时以后的出血情况,应向产妇交代注意事项,医护人员定期巡视,发现问题及早处理。

2)失血较多尚未有休克征象者,应及早补充血容量,其效果远较发生休克后再补同等血量为好。

3)早期哺乳可刺激子宫收缩,减少阴道流血量。

6.根据产后出血评分表的应用采取相应预防措施,可以明显降低产后出血发生率。

产后出血中医治疗方法

按摩子宫止血:①腹部按摩:首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出,按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好。

②阴道按摩法:如经腹部按摩子宫,子宫收缩仍未好转,可采用双合按摩法(图6、7),左手伸入阴道可以探查有无宫颈裂伤和宫腔内有无积血然后握拳置于前穹窿顶住宫体前壁,右手按压腹壁使宫底前屈直压宫体后壁,两手相对紧压宫体并相互按摩持续15~20min常可奏效。

产后出血西医治疗方法

1、凝血功能障碍:若于妊娠早期,则应在内科医师协同处理下,尽早施行人工流产终止妊娠。于妊娠中、晚期始发现者。应协同内科医师积极治疗,争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时,出血稍多即作处理,使用药物以改善凝血机制,输新鲜血液,积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。

对产后出血的处理,在止血的同时,应积极进行对失血性休克的处理,争取尽速改善患者的情况。应用抗生素控制感染。

2、胎盘因素:治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者,可用大号刮匙刮取残留物。若徒手剥离胎盘时,手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘,因很可能是胎盘植入,此情况应剖腹切开子宫检查,若确诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,应使用乙醚麻醉,待子宫狭窄环松解后,用手取出胎盘当无困难。

3、软产道裂伤:止血的有效措施是及时准确地修补缝合一般情况下,严重的宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织,疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉,顺时针方向逐步移动卵圆钳,直视下观察宫颈情况,若发现裂伤即用肠线缝合,缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,若缝合至外缘,则可能日后发生宫颈口狭窄。阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部,避免留下死腔,注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠,缝合采取与血管走向垂直则能更有效止血。会阴部裂伤可按解剖部位缝合肌层及粘膜下层,最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。

4、宫缩乏力加强宫缩。是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部,拇指在前壁,其余4指在后壁,作均匀有按摩宫底,经按摩后子宫开始收缩,亦可一手握拳置于阴道前穹窿,顶住子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使子宫体前屈,两手相对紧压子宫并作按摩。必要时可用另手置于耻骨联合上缘,按压下腹正中部位,将子宫上推,按摩子宫必须强调用手握宫体,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态炎止,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保护收缩状态为止,在按摩的同时,可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%~25%葡萄糖液内),继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者填用),然后将催产素10~30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注,以维持子宫处于良好的收缩状态。通过如上处理,多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施:

(1)填塞宫腔:近代产科学中鲜有应用纱布条填塞宫腔治疗子宫出血者,若需行此术则宜及早进行,患者情况已差则往往效果不好,盖因子宫肌可能其收缩力甚差之故。方法为经消毒后,术者用一手在腹部固定宫底,用另手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内,纱布条必须自宫底开始自内而外填塞应塞紧。填塞后一般不再出血,产妇经抗休克处理后,情况可逐渐改善。若能用纱布包裹不脱脂棉缝制成肠形代替纱布条,效果更好。24小时后缓慢抽出纱布条,抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征,注意宫底高度、子宫大小的变化,警惕因填塞不紧,纱布条仅填塞于子宫下段,宫腔内继续出血,但阴道则未见出血的止血假象。

(2)结扎子宫动脉:按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时,可实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎法。消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇,轻轻向下牵引,在阴道部宫颈两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁,深入组织约0.5cm处,若无效,则应迅速开腹,结扎子宫动脉上行支,即在宫颈内口平面,距宫颈侧壁1cm处,触诊无输尿管始进针,缝扎宫颈侧壁,进入宫颈组织约1cm,两侧同样处理,若见子宫收缩即有效。

(3)结扎髂内动脉:若上述处理仍无效,可分离出两侧髂内动脉起始点,以7号丝线结扎,结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫,保留生育能力,在剖宫产时易于施行。

(4)子宫切除:结扎血管或填塞宫腔仍无效时,应立即行子宫次全切除术,不可犹豫不决而贻误抢救时机。

5.生殖道感染产后出血引起产妇贫血、抵抗力低下,加以宫腔操作机会增加,使产后感染概率增加。因此,宜采用广谱抗生素防治生殖道感染。

产后出血需要做哪些检查?

产后出血应该做哪些检查?

1.血象

(1)红细胞:急性失血后红细胞的改变因时间而异,在出血早期,红细胞随同血浆按比例流出血管外,血容量虽然急剧减少,而单位体积内的红细胞和血红蛋白浓度并不下降;甚至由于血管的反射性收缩,血液重新分配和脏器内滞留的浓缩血液进入循环血液内等因素,使血细胞比容及血红蛋白反可稍见增多,所以在急性失血的最初数小时内,测定血红蛋白量和血细胞比容是不能用来估计失血量的,该时应依靠症状和体征来估计失血量,急性失血后2~3天,血容量的恢复是借助于血浆容量的扩增,凡仰卧休息的患者在最初24h内主要借助于动员体液和电解质从血管外进入血管内,凡活动的患者血浆的扩容十分缓慢,主要借助于动员血管外清蛋白进入血管内,由于血液稀释,血细胞比容和血红蛋白浓度才逐渐下降,这种变化在出血后的2~3天最为显著,贫血是正常细胞和正常色素性,外周血液内的网织红细胞数在急性失血后3~5天内开始升高,增高的多少与出血量成一定比例,6~11天达最高峰,一般可达5%~10%,不会超过14%,网织红细胞升高的初期是反映促红细胞生成素作用使骨髓内网织红细胞过早地释放至周围血液,后期是反映骨髓代偿性增生,新生的红细胞释放入血,红细胞形态起初大多正常,但当网织红细胞增多时,可见多染性红细胞及大红细胞增多,并使MCV一过性升高,如果在此时进行检查可误诊为溶血性贫血,但急性失血性贫血除非出血发生在体腔或组织间隙时,不见血清胆红素升高,严重失血引起休克或组织缺氧者,周围血涂片还可出现少量有核红细胞,上述外周血中红细胞增生象,多在10~15天内消失,否则提示出血仍在继续。

(2)白细胞:急性失血后2~5h内白细胞迅速增加,可达(10~20)×l09/L,最高可达35×109/L,白细胞增多的机制部分是由于肾上腺素作用使粒细胞从边池进入循环池,同时由骨髓中贮备池释放入血所致,分类计数显示增加的白细胞主要是中性粒细胞,并可见核左移现象,出血严重者可出现中性晚幼粒,甚至中性中幼粒细胞,白细胞数多数在3~5天后恢复正常,持续的白细胞增多,常表示出血未止或有其他并发症的存在。

(3)血小板:在出血时或出血后的短时间内,血小板数,凝血时间和血浆纤维蛋白原可暂时性低下,出血停止后15min左右即恢复正常,其后血小板数迅速上升,1~2h内血小板数即可达500×109/L,甚至1000×109/L,如果发生严重休克则可出现弥散性血管内凝血,血小板增多一般也在出血停止后3~5天内逐渐恢复正常。

2.骨髓象

急性失血后第2天,骨髓即可呈增生象,5天后幼红细胞增生达高峰,粒红比例可呈1∶1或粒红比例倒置,幼红细胞形态正常,以中幼红细胞居多数,在出血停止后10~14天,幼红细胞增生象基本消失,铁染色显示骨髓中细胞外铁大多消失,铁粒幼细胞明显减少或消失,上述储存铁不足表现常在急性失血性贫血后期出现。

3.其他

如急性失血系内出血,血液进入体腔,囊肿内和组织间隙,常因红细胞破坏,出现游离胆红素升高,血清乳酸脱氢酶升高,珠蛋白降低,加上网织红细胞增多,酷似溶血性贫血,急性胃肠道失血,血中尿素氮可以升高,这可能系肾血流量减少或因大量血液蛋白在消化道中消化吸收所致。

根据病情,临床表现选择做心电图及超声检查。

产后出血容易与哪些疾病混淆?

产后出血容易与哪些疾病混淆?

产后出血的诊断不难作出,诊断的重点与难点在于寻找出血原因,据因施治,迅速止血,因此,需要将引起产后出血的4大原因:子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。

1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史,产后出血多为暗红色血液,可见血凝块,鲜血少见;按摩宫底,子宫松软甚至如布袋,按摩后可有大量血液流出阴道,软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少。

2.胎盘滞留,部分粘连,部分植入等胎盘异常引起的产后出血,多见于胎儿娩出后胎盘未娩出,无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环,徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。

3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后,出血鲜红,无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好,软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。

4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现,患者可出现子宫,软产道等多部位出血,血难自凝,根据血小板计数,凝血功能检查结果不难诊断。

产后出血的并发症有哪些?

产后出血可以并发哪些疾病?

1.产后出血的并发症为失血性休克,心衰,水电解质紊乱而至死亡。

2.生殖道感染 产后出血引起产妇贫血,抵抗力低下,加以宫腔操作机会增加,使产后感染几率增加,因此,宜采用广谱抗生素防治生殖道感染。

3.席汉综合征 严重的产后出血引起循环衰竭者可继发垂体前叶缺血性坏死,内分泌功能遭到破坏,患者因缺乏泌乳素而无乳汁分泌,缺少甲状腺素,故有畏寒,体重增加,基础代谢率降低,葡萄糖耐量试验升高。