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阑尾炎

阑尾炎概述

阑尾炎(Appendicitis)是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变。它是一种常见病,其预后取决于是否及时的诊断和治疗。早期诊治,病人多可短期内康复,死亡率极低(o.1%一0.2%);如果延误诊断和治疗可引起严重的并发症,甚至造成死亡。阑尾炎是一种常见病。临床上常有右下腹部疼痛、体温升高、呕吐和中性粒细胞增多等表现。阑尾炎是阑尾的炎症,最常见的腹部外科疾病。

阑尾炎是由什么原因引起的

1、阑尾排空欠佳是阑尾炎发生的主要原因之一。主要是由于弯曲的盲管,开口细小,管腔又狭窄,而且蠕动极慢,以致阑尾管腔极易堵塞,常因粪块(石)、食物碎块、蛔虫或异物发生梗阻。

2、阑尾腔外的粘连、纤维条索、肿瘤压迫也会造成梗阻从而引起炎症。

3、阑尾系膜短、阑尾扭曲、开口小,当胃肠蠕动功能紊乱时,阑尾蠕动会反射性减弱,变慢,也会造成梗阻。此时细菌入侵管腔,乃引起炎症。

阑尾炎症状有哪些?

典型阑尾炎有下列一些症状:

1、右下腹疼痛

2、恶心、呕吐

3、便秘或腹泻

4、低烧

5、食欲不振和腹胀等。

阑尾炎的腹痛开始的部位多在上腹部、剑突下或肚脐周围,约经6-8小时后,腹痛部位逐渐下移,最后固定于右下腹部。咳嗽、打喷嚏或按压时,右下腹都会疼痛。

急性炎症开始时,阑尾表现充血和肿胀,壁内有水肿及中性多形核白细胞浸润,粘膜出现小的溃疡和出血点,浆膜有少量渗出。腔内积存混浊渗出液,称为单纯性阑尾炎,因内脏疼痛定位不明,病人感到上腹部或脐周围隐痛,常伴有恶心及呕吐、全身不适,腹痛逐渐转移至右下腹部。局部并有明显触痛,临床常用麦克伯尼氏点表示触痛部位。在右下腹部,脐与右骼前上棘联线中外侧1/3处有限局性压痛点,这个痛点是美国人C.麦克伯尼于1889年首先发现和描述的,故称为麦克伯尼氏点(麦氏点)。若病情继续发展,数小时后阑尾肿胀和充血更为明显,阑尾壁内常有小脓肿形成,粘膜有溃疡及坏死,浆膜面多量纤维性渗出,腔内充满脓性液体,称为化脓性蜂窝织炎性阑尾炎。此时全身症状较重,右下腹疼痛明显。最后可发展为阑尾壁的组织坏死,若有梗阻,则阑尾远端坏死更严重,呈紫黑色,常在此处发生穿孔,称为坏疽性阑尾炎,一般均合并局限性腹膜炎,此时除压痛外,还伴有明显的肌紧张和反跳痛。体温多超过38.5℃以上,外周血白细胞计数也增多。因阑尾腔的近端均有肿胀而闭琐,经穿孔的溢出物只是腔内积存的脓液,无肠内容物,加之有大网膜包裹,很少继发弥漫性腹膜炎,而形成阑尾周围脓肿。

有上述症状,应该立即就近看医生,不要掉以轻心。

阑尾炎吃什么好?

瘀滞型

临床表现:微热、右中下腹胀闷、恶心嗳气、食欲不振,大便或秘结、尿或黄,舌质略红,苔薄白,脉弦紧。

食疗药膳

1、桃仁薏苡仁粥:桃仁(去皮尖),薏苡仁,粳米,加水同煮粥至极烂服用。

2、芹菜瓜仁汤:芹菜,冬瓜仁,藕节,野菊花。水煎,每日分2次服。

湿热型

临床表现:发热、腹痛加剧、拒按,口干欲饮、唇红,大便秘结、小便黄短,舌质红绛,苔黄腻,脉滑数。

食疗药膳

1、冬瓜仁苦参汤:冬瓜仁,苦参,甘草,水煎,调蜂蜜适量饮服。

2、败酱草汤:败酱草,忍冬藤,桃仁,薏苡仁,水煎,每日分2—3次服。

3、蛇舌草败酱草汤:白花蛇舌草,败酱草,煎水,调入蜂蜜适量饮服。

阑尾炎如何预防?

预防常识

1.增强体质,讲究卫生。

2.注意不要受凉和饮食不节。

3.及时治疗便秘及肠道寄生虫。

注意事项

1.腹痛在没有明确诊断之前不可随便用止痛药。因为止痛后掩盖了病情,容易延误诊断而造成严重后果。

2.患急性阑尾炎后,如果家庭治疗无效应及时送医院。

3.根据目前的医疗水平及技术条件,急性阑尾炎手术治疗效果较好,即使保守治疗痊愈后也容易再次发作,所以急性阑尾炎在有条件的清况下,还是以手术治疗为主。

4.非手术治疗者,在用药时应彻底。在症状、体征消失后仍应用药-周,以巩固疗效,减少复发。

5.住院治疗应听从医生安排。陪护人员应配合医护人员做好病人的工作。

6.阑尾炎病情及体征变化较大,有很多病人表现不典型。在没有把握的情况下最好去医院就诊。以免延误诊断、治疗。

阑尾炎的治疗方法有哪些?

阑尾炎西医治疗方法

 

单纯性急性阑尾炎采用非手术疗法,慢性阑尾炎通腑阑尾方保守治疗,多数病人可治愈,但遗有慢性炎症或管腔狭小者易于复发,所以急性阑尾炎一旦诊断明确,仍应急诊手术将病变的阑尾切除。妊娠期因盆腔充血,阑尾炎症发展更快,所以也应及时手术。诊断不明者,若病人有局部腹膜炎表现或全身感染证明显,也应开腹检查,以免延误治疗。术中若发现阑尾无急性炎症表现,则应探查有无其他急性病变。病人就诊时若阑尾炎已形成周围脓肿,应先行非手术治疗,脓肿吸收后,过3个月或半年再切除阑尾。

1.手术治疗

绝大多数急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行阑尾切除术(appendecto-my)。早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除,此时手术操作较简易,术后并发症少。如化脓坏疽或穿孔后再手术,不但操作困难且术后并发症会明显增加。术前即应用抗生素,有助于防止术后感染的发生。

(1)不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同。

1)急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除术,切口一期缝合。有条件的单位,也可采用经腹腔镜阑尾切除术。

2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎:行阑尾切除术。腹腔如有脓液,应仔细清除,用湿纱布蘸净脓液后关腹。注意保护切口,一期缝合。

3)穿孔性阑尾炎:宜采用右下腹经腹直肌切口,利于术中探查和确诊,切除阑尾,清除腹腔脓液或冲洗腹腔,根据情况放置腹腔引流。术中注意保护切口,冲洗切口,一期缝合。术后注意观察切口,有感染时及时引流。

4)阑尾周围脓肿:阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿,病情较稳定,宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退,也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大,无局限趋势,宜先行B超检查,确定切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为主。如阑尾显露方便,也应切除阑尾,阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔,可行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗,合理使用抗生素。

(2)阑尾切除术的技术要点:

1)麻醉:一般采用硬脊膜外麻醉,也可采用局部麻醉。

2)切口选择:一般情况下宜采用右下腹麦氏切口(McBurney切口)或横切口。如诊断不明确或腹膜炎较广泛应采用右下腹经腹直肌探查切口,以便术中进一步探查和清除脓液。切口应加以保护,防止被污染。

3)寻找阑尾:部分病人阑尾就在切口下,容易显露。沿结肠带向盲肠顶端追踪,即能找到阑尾。如仍未找到阑尾,应考虑可能为盲肠后位阑尾,用手指探查盲肠后方,或者剪开盲肠外侧腹膜,将盲肠向内翻即可显露盲肠后方的阑尾。

4)处理阑尾系膜:用阑尾钳钳夹阑尾系膜,不要直接钳夹阑尾,将阑尾提起显露系膜。如系膜菲薄,可用血管钳贴阑尾根部戳孔带线一次集束结扎阑尾系膜,包括阑尾血管在内,再剪断系膜;如阑尾系膜肥厚或较宽,一般应分次钳夹、切断结扎或缝扎系膜。阑尾系膜结扎要确实。

5)处理阑尾根部:在距盲肠0. 5 cm处用钳轻轻钳夹阑尾后用丝线或肠线结扎阑尾,再于结扎线远侧0. 5cm处切断阑尾,残端用碘酒、酒精涂擦处理。于盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋入。荷包线缝合要点:距阑尾根部结扎线1 cm左右,勿将阑尾系膜缝入在内,针距约2-3mm,缝在结肠带上。荷包缝合不宜过大,防止肠壁内翻过多,形成死腔。也可做8字缝合,将阑尾残端埋入同时结扎。最后,在无张力下再将系膜绑扎在盲肠端缝线下覆盖加固。近年来也有主张阑尾根部单纯结扎,不作荷包埋入缝合。

(3)特殊情况下阑尾切除术:

1)阑尾尖端粘连固定,不能按常规方法切除阑尾,可先将阑尾于根部结扎切断,残端处理后再分段切断阑尾系膜,最后切除整个阑尾。此为阑尾逆行切除法。

2)盲肠后位阑尾,宜剪开侧腹膜,将盲肠向内翻,显露阑尾,直视下切除。再将侧腹膜缝合。

3)盲肠水肿不宜用荷包埋人缝合时,宜用8字或U字缝合,缝在结肠带上,将系膜一并结扎在缝线上。

4)局部渗出或脓液不多,用纱布多次蘸净,不要用盐水冲洗,以防炎症扩散。如已穿孔,腹膜炎范围大,术中腹腔渗出多,应彻底清除腹腔脓液或冲洗腹腔并放置引流。

5)如合并移动盲肠,阑尾切除后,应同时将盲肠皱璧折叠紧缩缝合。

2.急性阑尾炎的非手术治疗

仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段,病人不接受手术治疗或客观条件不允许,或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。也可经肛门直肠内给予抗生素栓剂。

 

家庭养护

 

急性阑尾炎是可以消退的,但消退后约有四分之一的病人会复发。目前手术方法比较安全,绝大多数手术效果是良好的。非手术疗法主要是抗感染(即消炎)。但应当做好随时住院治疗的准备工作,以免延误治疗使病情发展到严重程度造成治疗困难。

1.家庭用药

用药要早,最好在炎症未发展成腹膜炎时能控制住。可选用以下药物:

(1)青霉素,每次80万单位,6小时1次肌肉注射。用前必须先做过敏试验。

(2)链霉素,每次0.5克,12小时1次肌肉注射。应与青霉素同时应用。

(3)庆大霉素,每次8万单位,8小时1次肌肉注射。

(4)先锋四号,每次0.5克,每日4次口服。

(5)螺旋霉素,每次0.2克,每日4~6次口服。

(6) 阿奇霉素,用量遵医嘱。

2.中药及偏方

应用中药及偏方医治急性阑尾炎患者很可能造成病情延误、加重,切记需去正规医院寻求手术等专业救助。

3.营养和饮食

应给予流质饮食,如牛奶、豆浆、米汤、肉汤等。或半流质饮食,如粥、稀软面条等。如果准备住院手术治疗则应禁食禁水。

4.家庭护理

(1)手术前:应密切观察病人的腹痛情况,大便,体温和脉搏。应让病人休息好。有腹膜炎者应取半坐位(即病人坐在床上,背后靠在被子上)。用热毛巾或热水袋敷在腹痛部位,可促进炎症吸收。

(2)手术后:因为肠道手术后胃肠活动暂时停止。进入胃肠内的食水不能下行,积于胃内引起腹胀。所以手术后不能吃喝。要等到胃肠活动恢复后才能进食。胃肠活动恢复的标志是能听到腹内肠鸣声(即咕噜、咕噜的叫声)或肛门排气(放屁)。术后肠管不活动,手术创伤处容易粘连。所以要鼓励病人多活动。一方面预防肠粘连,另一方面也可以促进胃肠活动的恢复。腹部手术后病人咳嗽是一件痛苦的事。可以用些止咳、祛痰药物,如复方甘草片3片,每日3次口服。或用咳必清50毫克,每日3次口服。病人有痰是必须要咳出来的。为了减轻病人的痛苦,护理人员可以协助病人。即在咳嗽时用双手放在切口两侧向中间用力,可以减轻病人咳嗽时的疼痛。阑尾手术后有可能发生一些并发症。所以陪护人员如果发观病人有不正常的变化,如满腹疼痛;手术后3天体温反而升高;腹胀、肛门不排气;切口出血、流脓水等应及时和医生联系,以取得及时处理。如果医生嘱咐病人半坐位,陪护人应配合医生做工作,使病人坚持半坐位。出院后半月内不宜做剧烈运动或重体力劳动。如挑水、打篮球等。

阑尾炎需要做哪些检查?

急性阑尾炎的检查

1、血相:白细胞总数可升高到l.2~1.4万/mm3;并且中性粒细胞占85%~95%,如中性粒细胞增多至85%以上多反应病情较重,有时还可见中毒颗粒。但也有个别阑尾炎病儿自细胞上升不明显。

2、 对疑难病例应做腹腔穿刺,经镜检有脓细胞者,即可诊断。

3、CT可直接显示阑尾及周围软组织和炎症。

4、B超检查:B超下正常阑尾无影像显示,超过≥6mm则可以确定阑尾炎诊断,阑尾腔的宽度增加,显示出阑尾周围脓肿的大小。

慢性阑尾炎的检查

1、X线钡灌肠检查:可见阑尾显影有中断、扭曲、排空迟缓,并因粘连不易被推动等。如阑尾腔已全闭塞,则不显影。该检查对无典型的发作史者有重要意义。钡灌肠检查不仅可明确压痛点位于阑尾处,重要还在于排除可与慢性阑尾炎相混淆的其他疾病,如溃疡病、慢性结肠炎、盲肠结核或癌肿、内脏下垂等。

2、超声检查:用以排除最易与慢性阑尾炎相混淆的慢性胆囊炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染等。诊断为慢性阑尾炎而行手术者中约35%术后症状未见改善,均系其他疾病误诊为慢性阑尾炎,可见其误诊率之高和术前鉴别诊断的重要。

阑尾炎容易与哪些疾病混淆?

诊断要点:

1.急性转移性右下腹痛,食欲明显减退,恶心呕吐,发热等持续>6 小时。

2.患儿多呈保护性姿态,如右侧卧,双腿稍屈,走路时腰弯向右侧等。腹部有局限性右下腹固定压痛或反跳痛、肌紧张等。

3.直肠指诊可在前右侧壁触痛及水肿或肿块或可触及肿胀的阑尾。腰大肌试验、闭孔肌试验有助于区别盲肠后位、盆腔位阑尾炎的诊断。

4.白细胞总数和中性粒细胞比例增高。

阑尾炎临床误诊率相当高,国内统计为4-5%,国外报道德规范高达30%。需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多,其中最主要的有下列十几种疾病。

与内科急腹症的鉴别:

1、右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状,胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在。胸部X线,可明确诊断。

2、急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童,常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大,回肠未端尤为明显,临床上可表现为右下腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧,腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结。

3、局限性回肠炎:病变主要发生在回肠末端,为一种非特异性炎症,20-30岁的青年人较多见。本病急性期时,病变处的肠管充血,水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征也较广泛,有时可触到肿大之肠管。另外,病人可伴有腹泻,大便检查有明显的异常成分。

与妇产科急腹症的鉴别:

1、右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂后,腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜,可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史,而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感,同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液,子宫稍大伴触痛,右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

2、卵巢囊肿扭转:右侧卵巢囊肿蒂扭转后,囊肿循环障碍、坏死、血性渗出,引起右腹部的炎症,与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史,且发病突然,为阵发性绞痛,可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛,腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

3、卵巢滤泡破裂:多发生于未婚女青年,常在月经后两周发病,因腹腔内出血,引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻,诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。

4、急性附件炎:右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女,有白带过多史,发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛,但无典型的转移性,而且腹部压痛部位较低,几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物,子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物。

与外科急腹症的鉴别:

1、溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝,引起右下腹急性炎症,可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱因,发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状,腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体,诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

2、急性胆囊炎、胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别,前者常有胆绞痛发作史,伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性,甚至可触到肿大的胆囊,急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

3、急性美克尔憩室炎:美克尔憩室为一先天性畸形,主要位于回肠的末端,其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时,临床症状极似急性阑尾炎,术前很难鉴别。因此,当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时,应仔细检查末段回肠至1米,以免遗漏发炎的憩室。

4、右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛,有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查,右下腹压痛和肌紧张均不太明显,腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石,而尿常规有大量红细胞。

阑尾炎的并发症有哪些?

1.急性阑尾炎的并发症

(1)腹腔脓肿:是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见,也可在腹腔其他部位形成脓肿,常见部位有盆腔、99卞或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超和CT扫描可协助定位。一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流,或必要时手术切开引流。由于炎症粘连较重,切开引流时应小心防止副损伤,尤其注意肠管损伤。中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果,可选择应用。阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高。因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾,比急诊手术效果好。

(2)内、外瘩形成:阑尾周围脓肿如未及时引流,少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破,亦可向膀胧、阴道或腹壁穿破,形成各种内瘩或外屡,此时脓液可经屡管排出。X线-钡剂检查或者经外屡置管造影可协助了解屡管走行,有助于选择相应的治疗方法。

(3)化脓性门静脉炎(pylephlebitis):急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓,可沿肠系膜上静脉至门静脉,导致化脓性门静脉炎症。临床表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疽等。虽属少见,如病情加重会产生感染性休克和脓毒症,治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。行阑尾切除并大剂量抗生素治疗有效。

2.阑尾切除术后并发症

(1)出血:阑尾系膜的结扎线松脱,引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。关键在于预防,阑尾系膜结扎确切,系膜肥厚者应分束结扎,结扎线距切断的系膜缘要有一定距离,系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血表现,应立即输血补液,紧急再次手术止血。

(2)切口感染:是最常见的术后并发症。在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见。近年来,由于外科技术的提高和有效抗生素的应用,此并发症已较少见。术中加强切口保护,切口冲洗,彻底止血,消灭死腔等措施可预防切口感染。切口感染的临床表现包括,术后2-3日体温升高,切口胀痛或跳痛,局部红肿、压痛等。处理原则:可先行试穿抽出脓液,或于波动处拆除缝线,排出脓液,放置引流,定期换药。短期可治愈。

(3)粘连性肠梗阻:也是阑尾切除术后的较常见并发症,与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎,应早期手术,术后早期离床活动可适当预防此并发症。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。

(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留过长超过1cm时,或者粪石残留,术后残株可炎症复发,仍表现为阑尾炎的症状。也偶见术中未能切除病变阑尾,而将其遗留,术后炎症复发。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。

(5)粪屡:很少见。产生术后粪痰的原因有多种,阑尾残端单纯结扎,其结扎线脱落;盲肠原为结核、癌症等;盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪屡发生时如已局限化,不至发生弥漫性腹膜炎,类似阑尾周围脓肿的临床表现。如为非结核或肿瘤病变等,一般经非手术治疗粪屡可闭合自愈。

危害

(1)如果急性阑尾炎未能及早治疗,发生阑尾穿孔、化脓,引起弥漫性腹膜炎等严重合并症,死亡率较高,侥幸存活者因肠道粘连经常发生肠梗阻,病人十分痛苦;

(2)急性阑尾炎的典型临床表现是逐渐发生的上腹部或脐周围隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹部。常伴有食欲不振、恶心或呕吐,急性阑尾炎有1%以下的死亡率,发生弥漫性腹膜炎后的死亡率为5~10%,危害很大,急性阑尾炎经非手术治疗或治愈后,可以遗留阑尾壁纤维组织增生和增厚,管腔狭窄及周围粘连,这称为慢性阑尾炎,易导致再次急性发作;

(3)因为肠道手术后胃肠活动暂时停止。进入胃肠内的食水不能下行,积于胃内引起腹胀。所以手术后不能吃喝。要等到胃肠活动恢复后才能进食。